宋丽萍（综述），倪家骧（校审）医院疼痛科

引言

年Weisenburg首次记录并提出的舌咽神经痛病症，是由小脑脑桥角肿物引起的[1]。Harris于1９２１年最早叙述了原发性的舌咽神经痛，且首次应用了舌咽神经痛这个术语[2]。舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分布区域的发作性剧痛。以舌根部、咽喉部及耳深部剧烈疼痛为特点的颅神经疾病，小部分有下颌部疼痛，极少伴有晕厥、心率失常等迷走神经症状。疼痛性质与三叉神经痛相似，初发时为阵发性的针扎样、刀割样及过电样疼痛。扳机点在扁桃体、舌后部等，说话、吞咽、舌部运动、触摸患侧咽壁、扁桃体、舌根及下颌角可引起发作。舌咽神经痛的发病率不高，一说到头面痛，往往首先想到的是三叉神经痛，是三叉神经发病率的1%，占面部疼痛综合症的0.2–1.3%[3]。Katusic等一项39年的回顾性研究观察到：舌咽神经的年发病率为0.7/,[4]。

舌咽神经痛有如下特点：易误诊、难治性、易复发、危害大。由于发病率低，临床症状若不典型或者与三叉神经痛有重叠，容易误诊；由于舌咽神经的解剖结构复杂，走行过程中与颈内动静脉、迷走神经和副神经紧邻，造成操作有一定困难，比三叉神经痛的治疗操作难；不论是保守药物治疗还是外科手术，舌咽神经痛都容易复发；由于诱发因素常为吞咽，患者惧怕做吞咽动作，不敢饮食，给患者生活带来极大危害。舌咽神经痛的分类

舌咽神经痛的确切的分类为：原发性和继发性舌咽神经痛。原发性舌咽神经痛的诊断标准[5]：（1）持续数秒至2min的发作性面部疼痛；（2）疼痛具有以下特点：单侧发作，舌根、腭扁桃体、咽部、下颌角或耳内疼痛，针刺样、电击样剧烈疼痛，吞咽、讲话、咳嗽或咀嚼诱发；（3）对于每例患者，症状基本类似；（4）通过病史、体格检查和实验室检查等排除其他疾病。继发性舌咽神经痛主要是由于颈部或颅底的肿瘤损伤了舌咽神经而引起的舌咽神经痛。舌咽神经痛也可能并发多发性硬化，但是很少见。

上述原发性舌咽神经痛发作特点及临床症状典型，易于诊断。但是临床上常常有一些舌咽神经痛发作并不典型，有些病人也常常描述为喉部的感觉异常如异物感、吞咽困难和咽部粘膜刮伤感觉。疼痛同时合并颏部、舌体部、外耳道的疼痛，与三叉神经痛很难鉴别，由于舌咽神经、迷走神经和三叉神经毗邻关系十分密切，以及舌咽神经有分支进入三叉神经脊束核，因此有时疼痛范围也可累及三叉神经分布区，或并发三叉神经痛，从而给诊断带来困难。另外一些不典型表现包括耳鸣、呕吐、眩晕、肿胀感、非自主性运动、舌咽神经支配的部位感觉丧失和植物神经症状例如痛苦症状、出汗、流涎、单侧瞳孔散大[6]等。为了能够做出准确的诊断，临床医生必须要调查患者病史，特别要注意那些没有典型的痛舌咽神经症状的患者及有治疗失败的病史的患者。大约有10%的舌咽神经痛患者发作时有迷走神经症状，会有心动过缓，低血压，晕厥，癫痫发作，甚至心脏骤停[7]，这种类型有文献称为舌咽神经痛伴发迷走型。舌咽神经解剖舌咽神经发自位于延髓橄榄体和脑桥角中间的后外侧沟，刚开始是3或4个根，随后就融合成神经干。神经干形成后，就由侧面到达颈静脉孔的中央段，经过颈静脉孔由单独的神经鞘包绕出颅。在颈静脉孔内舌咽神经位于迷走神经和副神经的前外侧，在岩下窦水平与这两个神经分离。出颅后舌咽神经在颈内静脉和颈内动脉前面走行，经由后管前面、茎突和其肌肉中间、迷走神经和副神经侧面下行到达并环绕茎突咽肌的下缘舌咽神经在颈外和颈内动脉之间前面走行的曲线在颈旁形成一个弓形，首先分布于茎突咽肌和内侧收缩肌，然后经中间到达舌骨舌肌并分布予咽部、腭扁桃体、舌后l／3的粘膜[8]。舌咽神经的功能和传导通路：

舌咽神经含五种纤维成分：①特殊内脏运动纤维：支配茎突咽肌，提咽、扩大咽腔，参与说话和吞咽功能的调节②副交感纤维：分布于腮腺，司腺体分泌。③特殊内脏感觉纤维：分布于舌后1/3的味蕾。④一般内脏感觉纤维：舌支、咽支、鼓室支、扁桃体支、颈动脉窦支；分布于咽、舌后1/3、咽鼓管、鼓室等处的粘膜以及颈动脉窦和颈动脉小球。⑤躯体感觉纤维：分布于耳后皮肤。

一般感觉支：上行至颈静脉管内的舌咽上神经节，再通过颈静脉孔入颅，入颅后经延髓（小脑下脚和橄榄核之间的沟）进入脑干，进入脑干后分成两部分：触觉和痛觉。触觉纤维进入三叉神经脑桥核换元后，交叉至对侧，经内侧丘系上行至丘脑腹内侧后核再次换元，经内囊后肢上行至大脑头部感觉皮层；痛觉纤维进入三叉神经脊束核换元，再交叉至对侧经脊髓丘系上行，到丘脑腹内侧后核和背内侧核换元，再经内囊后肢上行至扣带皮层和感觉皮层。

特殊感觉纤维：舌后1/3味觉纤维上行至颈静脉管进入舌咽下神经节，再经延髓外侧部进入脑干孤束核，经被盖中央束上行至丘脑腹后核换元，再上行至味觉初始感觉皮层，味觉纤维不交叉到对侧。

颈动脉体和颈动脉窦包含传入和传出神经，传出神经是舌咽神经内脏感觉支，传入神经是舌咽神经副交感支。舌咽神经主要参与颈动脉体和颈动脉窦的功能调控，从而调节血压、呼吸和心率的变化。颈动脉体感受血液中O2、CO2和PH值的变化，将信号经舌咽神经上传至颈静脉管内的舌咽下神经节后，再经颈静脉孔入颅，经延髓进入孤束核，孤束核再发出纤维上传至下丘脑和网状结构，进而调控呼吸、心率和PH值变化。下丘脑发出纤维经背侧纵束下传至疑核，疑核发出纤维经延髓出脑干后进入颈静脉管，神经纤维经颈静脉孔出颅，下行至颈动脉体和颈动脉窦，从而扩张血管。

副交感纤维：下丘脑的神经冲动经背侧纵束下传至下泌涎核，下泌涎核再发出神经冲动经延髓出脑干进入颈静脉管，在颈静脉管内发出分支经鼓室小管进入鼓室丛，鼓室支走向颞侧并短暂进入颅内，形成岩小神经，经岩小神经孔再次出颅，到耳神经节换元后，加入耳颞神经，从而支配腮腺，调控唾液的分泌

一般运动纤维：大脑运动皮层和辅助运动区发出神经冲动经皮质核束下传，途径内囊和大脑脚到达疑核，疑核接受双侧大脑皮层的下行纤维，发出冲动经延髓出脑干后进入颈静脉孔下行，走行于茎突的深面和颈内动脉的前方，到达茎突咽肌后缘后进入该肌肉，参与吞咽运动和说话的调控。发病机制

大多数脑神经痛属于原发性，尽管其病因和发病机制目前尚未明确，但是神经血管压迫学说为大多数学者广泛接受，年Jannetta提出了血管对神经出脑干区形成压迫是引起颅神经病变的病理基础[9]。此学说认为原发性脑神经痛的病因大多数是由于相应的脑神经进出脑干区(rootentryorexitzone，REZ)受到搏动性血管压迫，造成相应脑神经局部脱髓鞘，导致神经纤维接触传导过度兴奋而产生相应的临床症状[10]，其解剖基础为REZ附近有小脑上前动脉、小脑上后动脉、小脑下动脉、基底动脉分支等微血管，这些血管走行迂曲或瘤样扩张，搏动压迫邻居的脑神经[11]。小脑后下动脉是常见的责任血管，TanrikuluL的研究发现小脑后下动脉占责任血管的80%，椎动脉占6.7%[12]。但此学说的病生理学机制存在争议：例如一些存在血管压迫影像学证据的人并没有舌咽神经痛；而有血管压迫、有舌咽神经痛症状的患者行微血管减压术后仍有疼痛发作。说明血管压迫学说不是唯一机制。有学者[13]对舌咽神经进行解剖学的研究，发现一般情况下舌咽神经与动脉的接触率仅为16.7%，提示GPN的发生可能不仅是由于血管压迫导致，而应该是受多种因素影响。因此，原发性舌咽神经痛的发病因素和发病机制至今尚不完全清楚，许多学者考虑除外血管压迫的因素，还有其他因素的作用共同致病。神经病理性痛机制复杂，疼痛传导的各阶段（从伤害性感受器到中枢汇聚到神经递质及神经调制之间的相互作用）都有可能参与到发病机制。

治疗方式

药物治疗常被指南推做一线治疗手段。根据EFNS的指南推荐卡马西平为一线药物，卡马西平在三叉神经痛有效性已经过大量的临床验证[14]，证实其能够显著降低疼痛发作的频率及强度，并且对自发性疼痛及扳机点触诱发痛均有效。卡马西平初发阶段治疗有效，但有很大的毒副作用，表现为眩晕、乏力、嗜睡、共济失调、肝肾功能减低等副作用多见。在一些研究中，加巴喷丁证明也有效果。Garcia-Callejo等人[15]报道，9名患者应用其他药物治疗无效，单独给予加巴喷丁或者联合卡马西平治疗2.16个月，经研究表明7名舌咽神经痛患者单用加巴喷丁或联合卡马西平后，疼痛的频率和程度下降。有学者[16]报道曾使用加巴喷丁治疗GPN长达4年，期间患者疼痛缓解且无明显不良反应。宋莉[17]等人其研究中对卡马西平疗效不佳的患者，加用加巴喷丁后疼痛缓解率可达到45％。随着病程延长，药物逐渐失去效果，药量逐年增加才能控制疼痛。大多数患者会因为药物副作用或者药物的天花板效应而选择其他治疗方式。

外科手术治疗：包括微血管减压术（MVD），微血管减压术和舌咽神经、迷走神经选择性切断术二者的结合。MVD手术的理论基础是GPN的病因是三叉神经根受到血管的直接压迫。因此，术前影像学检查以确认血管及神经的相对位置就显得非常必要。最近，采用稳态采集序列（steady-stateacquisitionsequence）的3维快速成像已经能够提供高分辨率的T2像MRI图像，对脑脊液、舌咽神经及邻近血管组织有很高的辨识度。MVD手术可为患者提供长期的疼痛缓解，但依然有一定的失败率。即时疗效90–98%,长期疗效64%，死亡率5.8%[18]。总体死亡率1.1%，疼痛长期缓解率84.7%，复发率7%。迷走神经功能缺失率13.2%，永久并发症5.5%[19]。例如：在Rogelio的研究中，14例患者实施完MVD有2两例出现并发症:脑脊液漏和细菌性脑膜炎[20]。MVD术后颅内出血是最为严重的并发症之一，是致死的主要原因。Schmidek等对49家开展MVD的医院进行了调查，其中14家医院发生过手术后死亡，最高病死率达7％；在死亡的原因中，第2位为小脑脑内血肿或后颅窝硬脑膜下血肿[18]。虽然舌咽神经痛给患者带来巨大痛苦，严重影响生活和工作，但都是非致命性疾病。此病手术的基本原则就是在解除患者病痛的同时，不引发为患者所不能接受的严重并发症。因此产生了微创介入治疗。

微创介入治疗：伽马刀治疗舌咽神经痛：治疗后3-6个月起效，临近组织会受到辐射。比如颈静脉孔区的舌咽道水平放置伽马刀80Gy时，脑干会接受10Gy。有研究观察到伽马刀立体定向放射治疗舌咽神经痛的有效率为：1年：63%；2年：59%；5年：38%；7年：28%。此治疗方式起效慢，并且有一定放射性。射频热凝术：治疗机制是：射频发生器通过针型电极引导连续放射的电流，在温差电偶电极之间产生一束高频电流，通过一定阻抗的组织时使组织内离子在高频电流作用下发生震动，与周围质点之间相互摩擦而产生热量，从而使一定范围的组织产生凝固灶。通过不同类型神经纤维热耐受性不同选择性毁损痛觉传导神经。感觉神经纤维存在两类不同的直径的神经纤维：（1）直径3-4μm的有髓鞘Aδ纤维及直径0.5-2μm的无髓鞘的C类纤维（司温痛觉）它们对热的耐受性差，温度高于60℃时易受破坏。（2）直径6-17μm的Aα、Aβ纤维（司触觉传递），对热耐受性较强，即使温度高达75-80℃仍能保持其传导功能。大量研究表明：射频热凝术是一种安全、有效、痛苦小、可重复实施的神经毁损术[21][22][23]。并且适用于体质较弱的老年患者。Lazorthes和Verdie首次报道了经皮射频热凝舌咽神经[24].JianqingChen[6]认为射频热凝舌咽神经定位及操作复杂，舌咽神经与迷走、副神经、颈内动静脉紧邻，不如三叉神经射频热凝更易操作。有研究观察到，舌咽神经射频热凝术的有效率为：1年：73.2%；3年：63.0%；5年：53.2%；10年：43.0%[21]。展望：

舌咽神经痛虽然发病率低，但是临床所见比文献报道更要常见。纵览文献，针对舌咽神经痛的研究，样本量大都在几例到几十例之间，缺乏大样本量的临床特点的系统性分析。缺乏对舌咽神经痛的复杂病因的全面了解是目前治疗不理想的关键原因。现有舌咽神经痛治疗方式中，射频热凝术是一种相对安全、有效、痛苦小、可重复实施的神经毁损术，如何减低复发率、明确复发因素还待研究。有极少一部分病例，无论是药物或是手术，任何一种治疗手段都不能有效减轻疼痛，这类病人的治疗是否可以用中枢调控、神经调制来治疗尚待研究。

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